Patient Registration Form | The London Dental Clinic

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Are you taking any current medication? / ¿Toma Ud. algún medicamento? ¿Cuál? / Welche Medikamente nehmen Sie? :

Do you have heart or circulation condition? / ¿Tiene Ud. alguna enfermedad del corazón o de la circulación? / Haben Sie HerzKreislaufbeschwerden? :

Do you have any allergies to medication? / ¿Tiene Ud. alguna alergia a medicamentos? / Haben Sie Allergien gegen Medikamenten? :

Do you suffer bleeding problems? Are you taking anticoagulants? / ¿Sangran mucho sus heridas? ¿Toma Ud. anticoagulantes? / Bluten Ihre Verletzungen lange? Nehmen Sie Blutverdünner? :

Do you have any other medical condition? / Alguna otra enfermedad ? / Haben Sie sonstige Krankheiten? (DiabetAsthma etc) :

Are you pregnant? / ¿Está Ud. embarazada? / Sind Sie schwanger? :
YesNo

Have you Ever Tested Positive For Covid-19 / ¿Alguna vez has dado positivo por Covid-19? / Wurden Sie jemals positiv auf Covid-19 getestet? :
YesNo

Have You Had Any Flu Like Symptoms in The Last 14 Days / ¿Ha tenido síntomas similares a los de la gripe en los últimos 14 días? / Hatten Sie in den letzten 14 Tagen grippeähnliche Symptome? :
YesNo

Le informamos que los datos personales facilitados se incorporarán en un Fichero de responsabilidad de Adnan Kaiserimam. Estos podrán ser comunicados y/o cedidos a terceros, como profesionales odontólogos y protésicos dentales, en aquellos casos en que sea necesario. Por favor marcar la casilla en función de si desea o no que esto ocurra:

Podrá ejercitar su derecho de acceso, rectificación, oposición y cancelación enviando un correo a reception@tl-dc.com Si desea más información respecto a la Cesión de Datos por favor visitar nuestra página web: https://thelondondentalclinic.com /
We inform you that the personal data provided will be included in a File of responsibility of Adnan Kaiserimam. These may be communicated and / or transferred to third parties, such as dental professionals and dental prosthetics, in those cases where necessary. Please check the box depending on whether or not you want this to happen:

You can exercise your right of access, rectification, opposition and cancellation by sending an email to reception@tl-dc.com If you want more information regarding the Data transfer please visit our website: https://thelondondentalclinic.com

Missed appointments may result in a 20 euro penalty. / Las citas perdidas pueden resultar en una multa de 20 euros. / Versäumte Termine können mit 20 Euro Strafe geahndet werden.

Dental Plan Member / Miembro del plan dental / Mitglied des Zahntarifs :
YesNo

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