Paciente Nombre :
Estoy conciente de que tratamientos dentales tales como limpieza, obturación, extracciones, endodoncias, coronas, puentes o dentadura pueden involucrar complicaciones como molestia, infeccion, hinchazón,
sangrado, decoloración o sensación de entumecimiento o cosquilleo temporal en los labios, lengua, barba, encias, mejillas o dientes.
Tambien estoy conciente de la posibilidad de daños en áreas anexas a
la zona afectada donde se ejecuto el tratamiento.
Hago constancia que complete la forma de mi historial médico en forma correcta y completa, que tengo total entendimiento de lo explicado en este documento y estoy de acuerdo en no responsabilizar a mi dentista o ningún miembro del personal por las complicaciones antes mencionadas
Obturación # Diente :
Fecha: